發(fā)布時(shí)間：2022-08-02信息來(lái)源：愛(ài)博諾德
摘要
近視的患病率在世界范圍內(nèi)廣泛增加。近視患者的數(shù)量如不采取預(yù)防措施和干預(yù)措施，預(yù)計(jì)2020年全球?qū)⑦_(dá)到26億，2050年將增至49億。其中高度近視患者的數(shù)量也在大幅增加，病理性近視預(yù)計(jì)將成為全世界乃至歐洲最常見(jiàn)的不可逆轉(zhuǎn)的視力損害與失明的原因。這些數(shù)據(jù)均表明近視干預(yù)措施的重要性，通過(guò)近視干預(yù)措施以防止近視發(fā)病和減緩近視進(jìn)展。由于形勢(shì)緊迫,歐洲眼科學(xué)會(huì)決定發(fā)布關(guān)于近視治療的最新信息和指南。本文還綜述了近視的發(fā)病機(jī)制和遺傳學(xué)理論，詳細(xì)討論了流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素、預(yù)防和治療選擇。
關(guān)鍵詞
近視、病理性近視、預(yù)防醫(yī)學(xué)、失明、戶(hù)外時(shí)間、近視減少干預(yù)、阿托品及角膜塑形術(shù)
介紹
近視被認(rèn)為是一個(gè)重要的全球公共衛(wèi)生問(wèn)題，預(yù)計(jì)在未來(lái)幾十年中會(huì)影響越來(lái)越多的人。1例如高度近視眼近視性黃斑病變和視神經(jīng)病變的病理改變，可導(dǎo)致嚴(yán)重的不可逆性視力損害和失明。1-3此外，近視還會(huì)增加其他眼部病變的風(fēng)險(xiǎn)，如白內(nèi)障、青光眼和視網(wǎng)膜脫離，所有這些都會(huì)導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的視力喪失。4-5即使在低和中度近視患者中，也存在顯著的疾病相關(guān)性。目前的證據(jù)表明，對(duì)于任何已知的與近視有關(guān)的眼部疾病，都沒(méi)有安全的近視閾值6-7。
近視及其后遺癥患病率增加的重要性已經(jīng)得到充分證明，尤其是在近視患病率增加最為顯著的東亞國(guó)家。因此，東亞在預(yù)防兒童和青少年近視的發(fā)展和進(jìn)展方面的經(jīng)驗(yàn)更先進(jìn)。近幾十年來(lái)，歐洲近視的患病率也在上升，在25-29歲年齡組中達(dá)到45-50%的。8因此，歐洲正逐漸意識(shí)到近視作為公共衛(wèi)生問(wèn)題和重大社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要性。
國(guó)際近視研究所(IMI)及其85名該領(lǐng)域的多學(xué)科專(zhuān)家最近發(fā)表了一系列關(guān)于近視發(fā)病機(jī)制的白皮書(shū)，其中包括實(shí)驗(yàn)研究的結(jié)果， 9遺傳學(xué)、10臨床研究的結(jié)果包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果。11根據(jù)IMI白皮書(shū)， 11這篇文章的主要目的是提高認(rèn)識(shí)，并為歐洲眼科醫(yī)生提供建議，以防止兒童和青少年近視的發(fā)生和發(fā)展。
1、發(fā)病機(jī)理
50多年前，人們認(rèn)為近視主要是遺傳造成的，13雖然流行病學(xué)研究很久以前就表明了與教育、近距離工作和較高的職業(yè)地位的聯(lián)系。14-16隨后，實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ吞峁┝俗C據(jù)，證明近視可能通過(guò)與正視化相同的機(jī)制發(fā)展為對(duì)環(huán)境視覺(jué)條件的適應(yīng)。因此,近視發(fā)病和進(jìn)展是可以理解的,由于視覺(jué)/環(huán)境之間復(fù)雜的相互作用和遺傳因素的視覺(jué)引導(dǎo),調(diào)節(jié)眼球增長(zhǎng),以便控制機(jī)制不再能夠協(xié)調(diào)增長(zhǎng)與眼睛的光學(xué)組件配合9-17。
視覺(jué)調(diào)節(jié)控制眼球生長(zhǎng)和屈光狀態(tài)的模型 圖1
近年來(lái)有關(guān)眼睛生長(zhǎng)加速的病理機(jī)制的文章多涉及周?chē)暰W(wǎng)膜離焦的影響。18-24動(dòng)物和人類(lèi)研究還檢查了可能影響視網(wǎng)膜圖像質(zhì)量和眼睛生長(zhǎng)的其他眼部和環(huán)境因素。這些因素包括調(diào)節(jié)22，25-28高階像差(HOA), 29-31晝夜節(jié)律,32-34光強(qiáng)度和光譜組成， 35-37以及視網(wǎng)膜通路的過(guò)度刺激38請(qǐng)參見(jiàn)圖1。
2、流行病學(xué)
據(jù)世界衛(wèi)生組織(世衛(wèi)組織)2019年10月發(fā)布的《世界視力報(bào)告》，2020年全球近視人數(shù)預(yù)計(jì)為26.2億人，預(yù)計(jì)到2030年將進(jìn)一步增加到33.61億人。高度近視人數(shù)預(yù)計(jì)也將從2020年的3.99億人大幅增加到2030年的5.16億人。46這兩項(xiàng)估計(jì)都假定干預(yù)措施對(duì)減緩近視進(jìn)展沒(méi)有影響的前提下。
這意味著，病理性近視預(yù)計(jì)將成為全球范圍內(nèi)不可逆轉(zhuǎn)視力損害和失明的最常見(jiàn)原因，這也表明了通過(guò)干預(yù)措施減少近視減輕全球近視負(fù)擔(dān)的重要性。
到2050年，預(yù)計(jì)亞洲人口中近視率為65%，西歐為56%，中歐為54%，東歐為50% (圖2)。
歐洲三個(gè)地區(qū)的近視發(fā)病率估計(jì)增加(%) 圖2
許多研究表明，不同種族和不同年齡群體的近視患病率存在顯著差異。47
歐洲近視兒童患病率
亞洲青少年近視兒童患病率
2.1-不同民族近視患病率
東亞和亞太地區(qū)高收入國(guó)家近視負(fù)擔(dān)最高(2020年患病率分別為51.6%和53.4%)，但歐洲的患病率也很高(西歐36.7%、中歐34.6%和東歐32.2%)。48早期的一項(xiàng)薈萃分析來(lái)自15個(gè)以人群為基礎(chǔ)的結(jié)果隊(duì)列，以及歐洲各地的橫斷面研究，確定了30.6%的近視患病率。49在歐洲，高度近視的發(fā)病率相對(duì)較低，估計(jì)為2.7%，但在25-29歲年齡組中發(fā)現(xiàn)了近視的高峰患病率(47.2%)49。
Grzybowski等人最近的一項(xiàng)綜述顯示，東亞學(xué)齡兒童近視患病率為73%，北美為42%。非洲和南美兒童的患病率較低(低于10%)。8在白種人群體中，歐洲、美國(guó)和大洋洲近幾十年的研究沒(méi)有明確的證據(jù)表明近視患病率存在差異。50
2.2-不同民族近視的進(jìn)展
關(guān)于亞洲和歐洲兒童近視進(jìn)展模式的研究給出了相互矛盾的結(jié)果。66–70一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，9歲的亞洲兒童在1年隨訪(fǎng)中比同齡的歐洲兒童進(jìn)展快0.27 D/年。69然而，澳大利亞的一項(xiàng)研究調(diào)查了居住在同一地理位置的歐洲白人和東亞種族的兒童，發(fā)現(xiàn)這兩組兒童近視的發(fā)展過(guò)程相似，這主要是因?yàn)樯钤诎拇罄麃喌臇|亞兒童的近視發(fā)展速度低于生活在東亞的兒童，這表明環(huán)境差異可以影響近視發(fā)展。70有趣的是，最近一項(xiàng)比較芬蘭和新加坡同齡兒童的研究發(fā)現(xiàn)，芬蘭兒童3年近視的發(fā)展速度更快。71
2.3-各年齡組近視患病率
在亞洲和白人兒童中，較早的近視發(fā)病年齡似乎是高度近視的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。
最近的研究表明，亞裔、西班牙裔、非西班牙裔白人和非裔美國(guó)兒童的父母近視與早發(fā)性近視的風(fēng)險(xiǎn)更高有關(guān)。75
在6歲以下兒童中，近視的患病率較低。即使在年輕成年人中近視發(fā)病率極高的亞洲也是如此.
青少年(<9歲)近視患病率
近視的患病率明顯增加從大約6歲開(kāi)始(表6、圖3),當(dāng)比較指標(biāo)在過(guò)去的45年(從1971年到2016年),在新西伯利亞7 - 10歲小學(xué)生近視的頻率增加了5.1倍(從4.5%到23.0%),11 – 14歲增長(zhǎng)了3.8倍(從10.5%到40.0%),15 ~ 18歲年齡從21.5%增加到45.0%，增加了2.1倍。由此可見(jiàn)，目前7至10歲兒童的近視發(fā)病率最高。79-80
東亞(點(diǎn))和歐洲(三角形)不同年齡段兒童的近視患病率(線(xiàn)性趨勢(shì)線(xiàn))(1999-2020年發(fā)布的數(shù)據(jù))圖3
隨年齡增加的近視發(fā)病率
在矯正近視評(píng)估試驗(yàn)(COMET)研究中，426名不同種族的人(非洲人、亞洲人、西班牙人、混血、白人)， 研究人員對(duì)近視兒童進(jìn)行至少6年到11年的隨訪(fǎng)，以評(píng)估近視是否穩(wěn)定。近一半(48%)的兒童在15歲時(shí)近視穩(wěn)定，77%在18歲時(shí)，90%在21歲時(shí)。有證據(jù)表明，除了高度近視外，大多數(shù)近視的人在24歲之前近視已經(jīng)穩(wěn)定下來(lái)。83–85在一項(xiàng)對(duì)芬蘭近視兒童23年隨訪(fǎng)研究中，從基線(xiàn)年齡平均11歲開(kāi)始，觀(guān)察病例8歲到24歲成年的近視進(jìn)展，17.9%的病例?1.00 D，平均年變化為-0.05±0.09 D。86其他研究表明，歐洲和亞洲的年輕近視患者的近視增長(zhǎng)率隨著年齡的增長(zhǎng)而下降。69,87,88在歐洲白人兒童中，6至16歲近視和眼軸長(zhǎng)度的平均年增長(zhǎng)率分別為?0.41 D和?0.30 mm, 12至22歲近視和眼軸長(zhǎng)度的平均年增長(zhǎng)率分別為?0.16 D和0.15 mm。88
在2000年，Holden等人表明近視人群的最大比例是在10 - 39歲之間。1 歐洲的一項(xiàng)研究報(bào)告也稱(chēng)，近視在年輕人中最常見(jiàn)(47.2%)，25-29歲的人近視率幾乎是中年人(55-59歲)的兩倍(27.5%)。89
然而，考慮到上面討論的預(yù)測(cè)發(fā)病率的增加，預(yù)計(jì)到2050年近視人口的分布將擴(kuò)大，從10歲開(kāi)始一直到79歲，出現(xiàn)近視的人口比例將相當(dāng)大，隨著晚發(fā)型(16歲或以上)近視的增多，反映出生活方式的顯著改變，過(guò)去10至25年多為密集的近距離工作。1,73,90 Covid-19（新型冠狀病毒）大流行后，工作模式的變化(在室內(nèi)的時(shí)間增加、使用電子設(shè)備的時(shí)間增加等)很可能會(huì)加劇這種情況。
根據(jù)2015年的一項(xiàng)薈萃分析，在過(guò)去的二三十年里，西歐和北歐有一個(gè)明顯的近視發(fā)病率上升的趨勢(shì)。89,91 相比之下，盡管據(jù)報(bào)道近視的發(fā)病率在世界各地都在上升，但挪威東南部似乎沒(méi)有出現(xiàn)類(lèi)似的趨勢(shì)。58 丹麥也是如此，該國(guó)近140年的近視研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)近視流行率有令人信服的變化。92 亞洲血統(tǒng)并不必然導(dǎo)致近視，因?yàn)檫@些地區(qū)的近視發(fā)病率在兩代或三代以前要低得多。88,93 這表明環(huán)境和社會(huì)因素肯定與現(xiàn)代人口近視的促進(jìn)有關(guān)。
目前，較年輕年齡組的近視發(fā)病率正在上升，這意味著老年人的患病率普遍較低。47,51,91,94 然而，在非裔美國(guó)人和新加坡人的近視患病率中觀(guān)察到雙峰模式。在這兩個(gè)40歲以上的人群中，40歲和70歲的人群患病率也最高。95,96 在法國(guó)也發(fā)現(xiàn)了類(lèi)似的雙峰模式，但近視流行的高峰出現(xiàn)在20多歲和80多歲的人群中(圖4)。51 其雙峰分布可能是由于年輕人軸性近視增多，老年人核性白內(nèi)障繼發(fā)屈光性近視所致。47
法國(guó)2012-2013年不同年齡組的近視患病率，圖4
3、遺傳學(xué)
近視是由基因與限制學(xué)齡前兒童戶(hù)外暴露的環(huán)境因素之間復(fù)雜的相互作用引起的。近視遺傳的能力各不相同，但大多很高。單基因和多基因風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表明，與低基因風(fēng)險(xiǎn)人群相比，高遺傳風(fēng)險(xiǎn)人群患近視的風(fēng)險(xiǎn)增加了40倍。10
到目前為止，已經(jīng)確定了600多個(gè)屈光和近視的基因位點(diǎn)。97風(fēng)險(xiǎn)變異大多具有低風(fēng)險(xiǎn)，但在一般人群中非常普遍。一些繼發(fā)性綜合征近視的基因與普通近視的基因重疊。被注釋的基因有各種各樣的功能，而且所有的視網(wǎng)膜層似乎都是表達(dá)位點(diǎn)。10,97通路分析表明，光誘導(dǎo)的視網(wǎng)膜-鞏膜信號(hào)通路與近視的發(fā)展有關(guān)。所涉及的基因似乎在突觸傳遞、細(xì)胞間粘附、鈣離子結(jié)合、陽(yáng)離子通道活性和質(zhì)膜功能中發(fā)揮作用。許多是光依賴(lài)的，與細(xì)胞周期和生長(zhǎng)途徑有關(guān)。10
繼發(fā)性綜合癥形式的高度近視，如馬凡氏綜合征、先天性靜止性夜盲癥、Stickler綜合征和Donnai-Barrow綜合征，主要以孟德?tīng)柗绞竭z傳。98這些形式的近視很少見(jiàn)。此外，一些視網(wǎng)膜營(yíng)養(yǎng)不良患者具有近視表型。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該了解他們的癥狀特征，如果年輕人出現(xiàn)近視或臨床懷疑，應(yīng)該進(jìn)行廣泛的眼科檢查。
到目前為止，還沒(méi)有強(qiáng)有力的證據(jù)表明歐洲人和亞洲人在近視風(fēng)險(xiǎn)的遺傳背景上存在根本差異。10
最近全球近視發(fā)病率的上升不太可能僅僅是由于遺傳因素。對(duì)1966年至2001年P(guān)ubMed數(shù)據(jù)庫(kù)的多次搜索清楚地表明，環(huán)境對(duì)近視的發(fā)展和進(jìn)展有很強(qiáng)的影響。新加坡的環(huán)境因素變化如此之大，以至于許多父母非近視的孩子現(xiàn)在都是高度近視，因此發(fā)展為病理性近視的風(fēng)險(xiǎn)更大。盡管父母近視與孩子早發(fā)近視的風(fēng)險(xiǎn)更大有關(guān)71,75，但環(huán)境壓力會(huì)在相同程度上增加人們患近視的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)論父母是否有屈光不正，99–101
4、風(fēng)險(xiǎn)因素
研究已經(jīng)確定了一些影響近視流行、發(fā)展或預(yù)防的非遺傳危險(xiǎn)因素。環(huán)境因素(戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間)、教育、個(gè)人特征和雙眼視功能在近視的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用。
4.1-個(gè)人特征
---4.1.1 種族
關(guān)于近視流行率的流行病學(xué)證據(jù)顯示，不同種族之間存在重大差異，雖然這方面的現(xiàn)有證據(jù)支持主要可以用環(huán)境影響來(lái)解釋。
---4.1.2 性別
女性的進(jìn)步速度比男性快，69,103–107 然而，并不是所有的研究都觀(guān)察到這種差異。108–110 在研究的種族群體(白人和亞洲人)中，性別差異出現(xiàn)在大約9歲的近視患病率上。在一項(xiàng)研究中，到青春期后期，白人女性近視的幾率是白人男性的兩倍。50
---4.1.3 父母近視
父母近視史與眼軸增長(zhǎng)率和近視屈光不正增加(近視進(jìn)展)相關(guān)。52,111–113 來(lái)自不同民族的研究表明，父母中有一個(gè)或兩個(gè)近視的人患近視的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加114–116 并且在強(qiáng)烈的家族史和近視發(fā)病率之間有著顯著的聯(lián)系。117 然而，在一些研究中，近視父母的數(shù)量對(duì)兒童近視的發(fā)生和發(fā)展具有較低的預(yù)測(cè)價(jià)值118,119 隨著家庭近視數(shù)量的增加，具有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)價(jià)值。10,120 父母近視對(duì)其后代近視的影響可能不能作為近視遺傳因素的證據(jù)，因?yàn)檫@種相關(guān)性也可能是共同的生活方式的結(jié)果121以及他們的高等教育。71然而，在最近的一項(xiàng)研究中，父母近視與更大的早發(fā)性近視風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。75
---4.1.4 認(rèn)知功能和教育
教育似乎在觸發(fā)近視發(fā)病方面很重要，但在決定近視進(jìn)展的程度方面不那么重要。122,123 一項(xiàng)針對(duì)31歲至35歲芬蘭男性的研究表明，近視男性在所有四項(xiàng)認(rèn)知測(cè)試中得分更高，而且他們的反應(yīng)和動(dòng)作速度比非近視男性更快。124最近的研究表明，屈光不正的遺傳風(fēng)險(xiǎn)與智力(童年和成年時(shí)期)和受教育程度(定義為接受正規(guī)教育的年數(shù))顯著相關(guān)。97在新加坡近視危險(xiǎn)因素隊(duì)列研究(SCORM)中，學(xué)習(xí)成績(jī)和智商(IQ)得分似乎與新加坡兒童的近視獨(dú)立相關(guān)。有趣的是，非語(yǔ)言智商可能比每周閱讀書(shū)籍更容易導(dǎo)致近視。125 在超過(guò)100萬(wàn)的以色列青少年中，認(rèn)知功能的語(yǔ)言和非語(yǔ)言部分都與近視密切相關(guān)。101 最近的研究已經(jīng)不僅僅是觀(guān)察近視與教育的關(guān)系，而是為因果關(guān)系提供證據(jù)。126–128 然而，由于受教育和戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間減少，要解決近視的風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)挑戰(zhàn)。
---4.1.5 物理屬性
身體素質(zhì)和近視之間的聯(lián)系還不確定。Jung等人發(fā)現(xiàn)，首爾19歲男性的身材（身高、體重）與近視無(wú)顯著相關(guān)性。63
相反，最近的一項(xiàng)研究報(bào)道，白人兒童的身高增加和眼軸增加與正視化有關(guān)。近視中眼軸的增加速度大于身高的增加速度。這表明當(dāng)身體生長(zhǎng)穩(wěn)定時(shí)，軸向增長(zhǎng)是不受控制的。113 8 ~ 9歲日本小學(xué)生的體重和身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)與近視顯著正相關(guān)。129 另一項(xiàng)來(lái)自歐洲的研究表明，芬蘭男性的身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)比非近視男性低5%，而且脂肪含量也低于非近視男性。124
---4.1.6 出生的環(huán)境
極低的出生體重對(duì)屈光狀態(tài)有顯著的長(zhǎng)期影響。在10-12歲時(shí)，極低出生體重的個(gè)體發(fā)生屈光不正的發(fā)生率增加，并伴有1D的近視漂移。130 與早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)展相關(guān)的顯著早產(chǎn)，也是一個(gè)公認(rèn)的近視原因。
評(píng)估近視與出生月份之間關(guān)系的研究表明，與冬季出生的人相比，夏季或秋季出生的人患近視的幾率更高。131,132 確切的機(jī)制尚不清楚，但可能與圍產(chǎn)期早期暴露在自然光下的水平有關(guān)。131近視的患病率在頭胎比非頭胎個(gè)體更高。133,134
4.2-雙眼視調(diào)節(jié)
研究發(fā)現(xiàn)，近視的發(fā)生和發(fā)展與近視發(fā)生前可觀(guān)察到的調(diào)節(jié)反應(yīng) (AC/A)比率升高有關(guān)。該理論認(rèn)為，在近距離觀(guān)看活動(dòng)中，調(diào)節(jié)反應(yīng)差或不準(zhǔn)確、調(diào)節(jié)滯后增加以及隨之而來(lái)的遠(yuǎn)視性視網(wǎng)膜模糊可能對(duì)眼軸生長(zhǎng)有促進(jìn)作用。107,135 - 137
---4.2.1 近視發(fā)病
Mutti和同事發(fā)現(xiàn)，AC/A比值的增加是近視發(fā)病的預(yù)測(cè)因子，并與更大的調(diào)節(jié)滯后相關(guān)。136 在一項(xiàng)為期3年的近視兒童隨訪(fǎng)研究中，近視進(jìn)展較快者(0.3 D)的平均適應(yīng)刺激顯著低于近視進(jìn)展較慢者(1.5 D)。138 近視眼患者的AC/A比值在診斷為近視前約4年開(kāi)始增加，并持續(xù)增加直到診斷為近視，但并不影響最終近視進(jìn)展的速度。136
---4.2.2 近視發(fā)展
患有近視的兒童和青少年與年齡相仿的正視眼個(gè)體比較，也表現(xiàn)出調(diào)節(jié)能力下降。近視眼的調(diào)節(jié)缺陷可能是眼赤道部擴(kuò)大的解剖結(jié)構(gòu)造成的功能性后果。135,139,140 然而，一些研究表明，更高的調(diào)節(jié)滯后可能是兒童和成人近視進(jìn)展的預(yù)測(cè)141,66 而其他人則不然。142–144
盡管雙眼視異常可能是近視進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，66,145,146 但沒(méi)有一項(xiàng)研究顯示，與屈光不正、眼軸長(zhǎng)度、遺傳或環(huán)境影響相比，雙眼視功能會(huì)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估產(chǎn)生額外的影響。11
4.3-環(huán)境
過(guò)去五六十年間的大量科學(xué)研究表明，環(huán)境因素正在推動(dòng)已觀(guān)察到的近視發(fā)病率上升。147,148
---4.3.1 戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間
迄今為止，與近視發(fā)生相關(guān)的最具影響力和最一致的環(huán)境因素是在室內(nèi)花的時(shí)間比在室外花的時(shí)間多。關(guān)于花在戶(hù)外的時(shí)間的有益影響是否由于暴露在陽(yáng)光下的亮度，有不同的理論，149,150 為了增加短波曝光(360-400 nm)和/或紫外線(xiàn)曝光，151,152 或者其他機(jī)制。
增加戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間可有效預(yù)防近視的發(fā)生，并可減緩非近視眼屈光不正導(dǎo)致的近視轉(zhuǎn)移。但是，花在戶(hù)外的時(shí)間與減緩已經(jīng)近視的眼睛的近視進(jìn)展無(wú)關(guān)。153 然而，本課題的最新綜述得出結(jié)論，戶(hù)外時(shí)間不僅有助于降低非近視兒童發(fā)生近視的風(fēng)險(xiǎn)，而且還有助于減緩近視兒童屈光不正和眼軸長(zhǎng)度的變化速度。154 最近的一項(xiàng)前瞻性研究表明，臺(tái)灣小學(xué)生戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間的減少可能會(huì)被室內(nèi)更高的明亮光線(xiàn)強(qiáng)度(1萬(wàn)勒克斯)所補(bǔ)償，從而達(dá)到同樣的預(yù)防近視發(fā)生和發(fā)展的效果。155
---4.3.2 近距離工作
花更多的時(shí)間在學(xué)?；蚱渌ぷ鹘嚯x的的活動(dòng)與更多的室內(nèi)時(shí)間有關(guān)。11,156 幾項(xiàng)進(jìn)一步的研究證實(shí)了這些聯(lián)系。在一項(xiàng)為期3年的隨訪(fǎng)研究中，閱讀和近距離工作的時(shí)間越多，戶(hù)外活動(dòng)的時(shí)間越少，近視進(jìn)展越快。138有強(qiáng)有力的證據(jù)表明，隨著教育水平的提高和城市化進(jìn)程的加快，近視的發(fā)病率在環(huán)境方面發(fā)生了迅速的變化。102基于Mutti等人里程碑式的研究，花在近距離工作活動(dòng)上的時(shí)間越多，近視的幾率就越高，每周近距離工作每多花一個(gè)小時(shí)，近視的幾率就增加2%。25 最近在中國(guó)的多變量研究分析中，工作距離小于20厘米是近視的一個(gè)危險(xiǎn)因素。158
在歐洲與東亞相比，近視的流行率仍然明顯較低，這可能是由于從小接受教育的程度不同。148,159 不僅在亞洲，在歐洲也可以觀(guān)察到教育水平的提高與近視發(fā)病率的增加有關(guān)。148 以色列最近的一項(xiàng)研究表明，在幾個(gè)亞人群中，近視發(fā)病率有所增加，這可能與城市化和高等教育相關(guān)的因素有關(guān)。160
在德國(guó)的一項(xiàng)研究中，學(xué)校和畢業(yè)后的職業(yè)教育水平越高，近視程度越高，161來(lái)自英國(guó)的一項(xiàng)關(guān)于不一致單卵雙胞胎的研究證實(shí)了已知的導(dǎo)致近視的環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素，即較高的職業(yè)地位、居住在城市地區(qū)和承擔(dān)更近距離的工作。 162，104之前的研究將近視發(fā)病率的增加與教育系統(tǒng)強(qiáng)度的增加聯(lián)系在一起，但沒(méi)有強(qiáng)有力的證據(jù)表明近視的罪魁禍?zhǔn)资墙嚯x工作，而不是室內(nèi)環(huán)境缺乏人眼健康發(fā)育所必需的視覺(jué)信息。163
屈光不正和近視聯(lián)盟(CREAM)使用來(lái)自歐洲和亞洲不同年齡層參與者的研究數(shù)據(jù)，觀(guān)察到近視的總體風(fēng)險(xiǎn)顯著受教育水平影響。近距離工作的時(shí)間和多年的教育經(jīng)歷比遺傳因素更容易導(dǎo)致近視。127,164,165 總的來(lái)說(shuō)，環(huán)境因素和遺傳因素顯然是相互作用的。
教育與近視的聯(lián)系機(jī)制可能是中央和外周視網(wǎng)膜的離焦信號(hào)6,18,39–41 以及持續(xù)的調(diào)節(jié)滯后，22,25–28 這可能會(huì)刺激眼軸生長(zhǎng)。最近的另一種假說(shuō)認(rèn)為，這一問(wèn)題可能與在白色背景上使用黑色文字有關(guān)，這嚴(yán)重刺激了視網(wǎng)膜的OFF通路。
38 白字黑紙會(huì)導(dǎo)致相反的情況，會(huì)過(guò)度刺激視網(wǎng)膜上的ON通路。在年輕人中，當(dāng)受試者在白底黑字上閱讀時(shí)，他們的脈絡(luò)膜僅在1小時(shí)內(nèi)就變薄了;而當(dāng)受試者在黑底白字上閱讀時(shí)，脈絡(luò)就變厚了。38 以往的研究表明，在實(shí)驗(yàn)條件下，較薄的脈絡(luò)膜與近視發(fā)展有關(guān)，較厚的脈絡(luò)膜與近視抑制有關(guān)。39,40,42 因此，從黑屏或平板電腦上閱讀白字可能會(huì)抑制近視，而傳統(tǒng)的白底黑字可能會(huì)刺激近視。38
---4.3.3 使用電腦和智能手機(jī)
如今，數(shù)字設(shè)備構(gòu)成了近距離工作的重要形式，并與近視相關(guān)。最近的一些研究已經(jīng)證明了近視與數(shù)字屏幕時(shí)間有顯著關(guān)聯(lián)。然而，最近的一次系統(tǒng)性回顧研究發(fā)現(xiàn)結(jié)果喜憂(yōu)參半。168 必須考慮到，數(shù)字設(shè)備可能有利于室內(nèi)生活方式，這是一個(gè)對(duì)近視主要還是次要的影響仍然難以捉摸。同樣清楚的是，近視發(fā)病率的急劇上升是在這類(lèi)設(shè)備在兒童時(shí)期普及之前報(bào)告的。盡管如此，數(shù)字屏幕在幼兒休閑和娛樂(lè)方面的普及和使用可能會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)近視的發(fā)生和發(fā)展。在兒童眼睛生長(zhǎng)和屈光不正的前瞻性研究中，需要與屏幕使用和其他環(huán)境因素相關(guān)的定量數(shù)據(jù)，以充分說(shuō)明這些現(xiàn)代生活的“要素”對(duì)兒童屈光不正結(jié)果的影響。
---4.3.4 居住的位置
居住的國(guó)家和地點(diǎn)(城市vs農(nóng)村)都與近視的可能性有關(guān)。來(lái)自城市環(huán)境的兒童比來(lái)自農(nóng)村環(huán)境的兒童患近視的幾率更高。50,163 香港的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，居住在人口密度較高及房屋面積較小的地區(qū)的人，其眼軸長(zhǎng)度明顯長(zhǎng)于居住在人口密度較低及房屋面積較大的地區(qū)的人。169 在中國(guó)的學(xué)齡兒童中，與住在較高樓層的兒童相比，住在較低樓層的公寓或房間的兒童患近視的幾率更低。170
---4.3.5 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位
社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位(家庭月收入、父母受教育程度)與近視的可能性存在關(guān)聯(lián)，關(guān)聯(lián)程度各不相同。一項(xiàng)針對(duì)韓國(guó)兒童的研究表明，家庭月收入最高的三分之一、居住在父母所有的房子、居住在城市地區(qū)、殘疾與近視密切相關(guān)。171 研究還發(fā)現(xiàn)，父母受教育程度越高的家庭，近視兒童的父母近視史越強(qiáng)，47盡管在Xiang等人進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，父母收入和職業(yè)與兒童近視的相關(guān)性較弱。
有趣的是，在一份來(lái)自荷蘭的樣本中，6歲近視兒童更有可能與未婚父母住在一起，住在租來(lái)的房子里。低收入和母親教育水平低的家庭患近視的風(fēng)險(xiǎn)增加。
5、近視控制的干預(yù)措施
預(yù)防近視發(fā)展和減少近視發(fā)展的主要措施包括:
(1)公共衛(wèi)生(生活方式)干預(yù)——優(yōu)化環(huán)境影響;
(2)局部應(yīng)用阿托品滴眼液的藥理學(xué)方法;
(3)包括多病灶的光學(xué)設(shè)備，具有非球面或離散雙聚焦設(shè)計(jì)的眼鏡和多焦點(diǎn)隱形眼鏡，及角膜塑形術(shù)。
有高質(zhì)量的證據(jù)表明，盡管各種干預(yù)措施的療效不同，但所有方法都能減緩近視的發(fā)展或進(jìn)展。
5.1-戶(hù)外活動(dòng)
許多研究(包括隨機(jī)臨床試驗(yàn))強(qiáng)調(diào)增加戶(hù)外/運(yùn)動(dòng)時(shí)間對(duì)預(yù)防近視的保護(hù)作用。在一項(xiàng)薈萃分析中，每周在戶(hù)外多呆一個(gè)小時(shí)，近視的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)降低2%。178 如果每周花在戶(hù)外的時(shí)間從0到5小時(shí)增加到14小時(shí)或更多，患近視的機(jī)會(huì)就會(huì)減少約三分之一。172,179
增加戶(hù)外時(shí)間作為近視控制干預(yù)的機(jī)制尚不完全清楚。人們認(rèn)為，花時(shí)間在戶(hù)外本身，而不是戶(hù)外體育活動(dòng)，是保護(hù)性因素。150,180由環(huán)境的三維結(jié)構(gòu)在視網(wǎng)膜上散焦的模式也被提出作為一種可能在戶(hù)外活動(dòng)的保護(hù)機(jī)制。6
戶(hù)外活動(dòng)對(duì)兒童近視發(fā)展的保護(hù)作用似乎部分是由視網(wǎng)膜光刺激釋放的多巴胺介導(dǎo)的，因?yàn)槎喟桶丰尫诺脑黾铀坪跻种屏搜圯S生長(zhǎng)的增加。179,181 缺乏紫外線(xiàn)可能引起軸性近視。182 根據(jù)Flitcoft等人的研究，與自然世界的空間屬性相比，人造(城市)環(huán)境和室內(nèi)環(huán)境具有類(lèi)似于在動(dòng)物模型中引起形覺(jué)剝奪近視的漫反射濾鏡所創(chuàng)造的空間特征。163 因此，建筑環(huán)境的空間頻率組成，無(wú)論是室內(nèi)還是室外，都不同于自然世界。增強(qiáng)視覺(jué)場(chǎng)景的空間頻率可能有助于限制近視。
將戶(hù)外時(shí)間與預(yù)防近視聯(lián)系起來(lái)的證據(jù)比將戶(hù)外時(shí)間與減緩現(xiàn)有近視進(jìn)展聯(lián)系起來(lái)的證據(jù)更有力。179
Wu等人的研究表明，在課間休息期間參加戶(hù)外活動(dòng)(上午和下午均為10-20分鐘)對(duì)非近視兒童的近視轉(zhuǎn)移有顯著影響，但對(duì)近視兒童的近視進(jìn)展沒(méi)有影響。175 另一項(xiàng)研究證實(shí)了上述關(guān)系，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)近距離工作或戶(hù)外時(shí)間對(duì)近視患者的近視進(jìn)展有影響。174 然而，其他研究表明，冬季較暗的月份近視發(fā)展速度要快于夏季較亮的月份。183,184
5.2-維生素D
許多研究報(bào)告表明，與非近視患者相比，近視眼患者血清維生素D水平較低.185-189血清中25-羥基維生素D濃度較低與較長(zhǎng)的眼軸和幼童近視風(fēng)險(xiǎn)較高相關(guān)，而且這種影響與戶(hù)外暴露時(shí)間無(wú)關(guān)。歐洲和非歐洲兒童之間的聯(lián)系沒(méi)有區(qū)別。185 在另一項(xiàng)研究中，總維生素D和D3是戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間的生物標(biāo)志物，但沒(méi)有證據(jù)表明它們與未來(lái)近視有獨(dú)立關(guān)聯(lián)。190
在CREAM 協(xié)會(huì)的一項(xiàng)研究中，孟德?tīng)栯S機(jī)分析不支持維生素D與近視屈光不正直接相關(guān)，因?yàn)檫z傳上傾向于較低25（OH）D水平的個(gè)體并不更近視。152
5.3-室內(nèi)照明
在中國(guó)的一項(xiàng)研究中，將學(xué)校教室里的光照強(qiáng)度從約100lux增加到500lux，對(duì)近視的發(fā)生、屈光度和眼軸延長(zhǎng)有顯著影響。149 最近的另一項(xiàng)多元邏輯分析報(bào)告顯示，在中國(guó)，大于3000 lux強(qiáng)度的光照時(shí)間是近視的保護(hù)因素。158
研究正在調(diào)查，在室內(nèi)達(dá)到與室外環(huán)境相似的光照水平是否可以減少近視的發(fā)生和發(fā)展。163,191 Torii等人研究了室內(nèi)環(huán)境中不存在的短波紫光(360-400 nm波長(zhǎng))，這種光可能在抑制近視進(jìn)展中發(fā)揮作用。151 他們發(fā)現(xiàn)，在1年多的時(shí)間里，與那些佩戴阻擋紫光眼鏡的兒童相比，佩戴能傳輸紫光隱形眼鏡的兒童的軸向長(zhǎng)度延長(zhǎng)明顯更少。151
在過(guò)去的幾年里，發(fā)光二極管(LED)燈被設(shè)計(jì)成新一代的任務(wù)燈，而不是傳統(tǒng)的光源。一項(xiàng)基于中國(guó)的橫斷面研究確定了家庭作業(yè)用燈的類(lèi)型(包括白熾燈、熒光燈和LED燈)與青少年近視患病率的關(guān)系。使用LED燈與更多的近視屈光不正和更長(zhǎng)的眼軸軸長(zhǎng)有關(guān)。192
此外，法國(guó)食品、環(huán)境和職業(yè)健康與安全署(ANSES)建議避免在兒童經(jīng)常出沒(méi)的地方使用帶有強(qiáng)烈藍(lán)光成分的冷白光LED光源，以防止可能的光化學(xué)損傷和光感受器損失。ANSES建議限制家用LED的銷(xiāo)售。193
環(huán)境因素影響的結(jié)論：近距離工作、室內(nèi)和室外活動(dòng)對(duì)近視的發(fā)生和預(yù)防均有重要作用。有強(qiáng)有力的證據(jù)表明，減少近距離工作和增加戶(hù)外活動(dòng)可以防止人眼近視的發(fā)展。
戶(hù)外時(shí)間本身，而不是戶(hù)外體育活動(dòng)，被認(rèn)為是保護(hù)因素。150,180 戶(hù)外時(shí)間與近視預(yù)防之間的聯(lián)系比戶(hù)外時(shí)間與減緩現(xiàn)有近視進(jìn)展之間的聯(lián)系更強(qiáng)。179
5.4-光學(xué)
---5.4.1 眼鏡
戴眼鏡是非侵入性的，而且耐受性都很好。
欠矯。近視眼鏡矯正不足是多年來(lái)的普遍做法。理論是通過(guò)減少近距離工作時(shí)的調(diào)節(jié)需求來(lái)減少近視的進(jìn)展。目前的證據(jù)表明，這是無(wú)益的，甚至是有害的。一項(xiàng)從1965年開(kāi)始的早期非隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，矯正不足可以減緩近視的發(fā)展。194 在2017年的另一項(xiàng)為期2年的研究中，12歲未矯正的中國(guó)兒童近視進(jìn)展較慢(差異0.29 D)，眼軸生長(zhǎng)較慢(0.08 mm)，這表明近視散焦可能會(huì)抑制人類(lèi)眼睛的生長(zhǎng)。195
然而，其他關(guān)于矯正不足的研究發(fā)現(xiàn)恰恰相反，即矯正不足的兒童比完全矯正的兒童近視進(jìn)展增加，或者基線(xiàn)近視顯著增加，眼軸長(zhǎng)度更長(zhǎng)。196–198
一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)近視兒童的為期1年的研究顯示，佩戴眼鏡，無(wú)論是輕度或完全矯正近視，在近視進(jìn)展或眼軸延長(zhǎng)方面沒(méi)有任何差異。198
矯正不足的策略不能提供最佳的距離視敏度，還可能導(dǎo)致行為變化，如某些兒童戶(hù)外活動(dòng)減少，如上所述，這可能會(huì)促進(jìn)近視進(jìn)展。199
正如最近的Cochrane和其他系統(tǒng)綜述中所總結(jié)的那樣，近視屈光不正矯治過(guò)度或矯治不足，并沒(méi)有強(qiáng)有力的證據(jù)表明對(duì)近視進(jìn)展有好處，反而可能有風(fēng)險(xiǎn)200–202 應(yīng)該避免。
周邊離焦校正眼鏡鏡片。
研究評(píng)估了不同類(lèi)型的新型眼鏡鏡片設(shè)計(jì)，旨在調(diào)節(jié)亞洲兒童的相對(duì)周邊離焦，與單視力(SV)對(duì)照組相比，近視進(jìn)展率或眼軸增長(zhǎng)率沒(méi)有差異。203 鏡片非球面化加上漸進(jìn)附加鏡片(PALs)并不能增強(qiáng)其減緩近視進(jìn)展的療效。204
此外，在一項(xiàng)為期1年的試驗(yàn)中，報(bào)道了一種新穎的眼鏡鏡片設(shè)計(jì)，可減少周邊遠(yuǎn)視離焦，證明在父母有近視史的6 - 12歲兒童中，近視進(jìn)展有所減少。205 然而，這種有益的效果僅在探索性亞組分析中觀(guān)察到，還沒(méi)有足夠的統(tǒng)計(jì)能力來(lái)產(chǎn)生明確的結(jié)果。
最近，在Lam等人20進(jìn)行的一項(xiàng)為期2年的隨機(jī)試驗(yàn)中，一種專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的“競(jìng)爭(zhēng)性離焦”眼鏡鏡片，稱(chēng)為離焦復(fù)合多段（DIMS）眼鏡鏡片，已用于近視控制，這種透鏡設(shè)計(jì)有一個(gè)中心光學(xué)區(qū)，用于校正屈光不正，并在中心區(qū)周?chē)卸喽魏愣ǖ碾x焦（+3.50 D）。這使得透鏡能夠同時(shí)提供清晰的視覺(jué)和近視離焦，以實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)距離、中等距離或近距離。臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示，戴DIMS鏡片的東亞族裔兒童近視進(jìn)展率降低了52%（DIMS組平均0.41±0.06天，而單光組平均0.85±0.08天），與單光透鏡相比，眼軸延長(zhǎng)率減少62%（平均差0.34±0.04 mm），在為期2年的研究期間，約21.5%的DIMS晶狀體眼患者沒(méi)有近視進(jìn)展，而在對(duì)照組中，只有6%。206
雙焦眼鏡和漸進(jìn)附加鏡片(PALs)。
雙光眼鏡和漸進(jìn)附加鏡片可以讓佩戴者清楚地看到遠(yuǎn)處和近處的物體，它們被用于通過(guò)減少長(zhǎng)時(shí)間近距離工作時(shí)的調(diào)節(jié)力和調(diào)節(jié)滯后來(lái)延緩近視進(jìn)展。207
關(guān)于漸進(jìn)附加鏡片的研究通常顯示，在減緩近視進(jìn)展方面，其作用很小，臨床意義不顯著。200，204，208，209兩項(xiàng)不同的歐洲臨床治療試驗(yàn)均未發(fā)現(xiàn)雙焦點(diǎn)可防止近視進(jìn)展。210，211一項(xiàng)meta分析發(fā)現(xiàn)，近視進(jìn)展(0.25 D)和軸向延長(zhǎng)(?0.12 mm)略有減少。204 對(duì)于近視(<?3.0 D)、調(diào)節(jié)滯后或近距離內(nèi)隱斜視的兒童，這種影響更大。144,207,212 – 215
Cheng等人發(fā)現(xiàn)，在3年的時(shí)間里，與單光眼鏡相比，在選定的一組快速進(jìn)展的近視兒童中，執(zhí)行雙焦眼鏡將近視進(jìn)展速度減慢了39%，并將基準(zhǔn)棱鏡納入其中，使近視進(jìn)展速度減慢了51%。對(duì)于適應(yīng)滯后較低的兒童，棱鏡雙焦透鏡有更大的好處。145
結(jié)論:不推薦近視矯正不足，因?yàn)樗鼤?huì)輕微增加近視進(jìn)展(低確定性證據(jù)，Cochrane-2020)201欠矯正鏡片并沒(méi)有像之前認(rèn)為的那樣減緩近視的進(jìn)展。雙焦眼鏡或漸進(jìn)附加鏡片相對(duì)于單光鏡片在減緩近視進(jìn)展方面的作用很小(中度確定性證據(jù))。201 評(píng)估不同周邊離焦校正透鏡與單光鏡片的研究，報(bào)告了屈光不正和軸長(zhǎng)不一致的結(jié)果(低確定性證據(jù))。201 盡管DIMS眼鏡的結(jié)果令人滿(mǎn)意的。201
---5.4.2 隱形眼鏡
軟性隱形眼鏡(SCL)。
在文獻(xiàn)中沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的證據(jù)表明，傳統(tǒng)的軟性隱形眼鏡佩戴會(huì)導(dǎo)致比戴眼鏡更慢或更快的近視進(jìn)展。199,216 – 21
硬性透氣性隱形眼鏡(RGP)。
在一些研究中，硬性透氣性鏡片被報(bào)道可以減緩兒童近視的進(jìn)展，219–221 但最近的研究表明，使用這些鏡片不會(huì)影響軸向生長(zhǎng)，RGP觀(guān)察到的對(duì)近視進(jìn)展的明顯控制最有可能是由暫時(shí)角膜變平引起的。222,223
雙焦/多焦軟接觸鏡(BFSCL/MFSCL)。
雙焦隱形眼鏡的設(shè)計(jì)通常包括一個(gè)中心距離焦距，和周邊環(huán)近附加，造成周邊近視離焦。在這些設(shè)計(jì)中，鏡片的周邊區(qū)域具有相對(duì)較高的正度數(shù)，也有向周邊逐漸增大的(漸進(jìn)式設(shè)計(jì))，也有在不同區(qū)域呈現(xiàn)的(同心環(huán)設(shè)計(jì))。同心環(huán)設(shè)計(jì)比漸進(jìn)環(huán)設(shè)計(jì)對(duì)眼軸延長(zhǎng)的控制更好(44.4%比31.6%)，而它們對(duì)折射變化的影響相似(36.3%比36.4%)。199 研究探索這些雙焦軟性隱形眼鏡的效果224–226 在24個(gè)月的時(shí)間里顯示近視進(jìn)展(屈光度)放緩30-38%，眼軸軸長(zhǎng)放緩31-51%。227
在最近的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，MiSight多區(qū)設(shè)計(jì)的隱形眼鏡與配戴眼鏡相比，3年后近視進(jìn)展更低(59%)，眼軸生長(zhǎng)更低(52%)。228,229
不同的研究表明，雙焦點(diǎn)隱形眼鏡的功效可能會(huì)隨著佩戴時(shí)間的增加而提高，在進(jìn)展速度更快的兒童中，230 近內(nèi)隱斜視146 設(shè)計(jì)鏡片中周邊具有更高的遠(yuǎn)視屈光度。20
軟徑向屈光梯度(SRRG)
實(shí)驗(yàn)隱形眼鏡增加了高階像差，相對(duì)降低了周邊遠(yuǎn)視，產(chǎn)生周邊近視離焦。Paune等人的一項(xiàng)近視對(duì)照研究顯示，有可能減少調(diào)節(jié)眼軸延長(zhǎng)的調(diào)節(jié)因素——調(diào)節(jié)滯后。
劍橋防近視研究(CAMS)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)(14-22歲的參與者)使用像差控制的隱形眼鏡來(lái)減少調(diào)節(jié)滯后并進(jìn)行視覺(jué)訓(xùn)練，以改善調(diào)節(jié)能力。該研究無(wú)法證明通過(guò)改善調(diào)節(jié)功能可以在2年內(nèi)減少近視的進(jìn)展。232
最近的一項(xiàng)為期3年的多中心隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)（近視兒童雙焦鏡片）研究使用中央矯正近視及周邊外圍同心區(qū)域加上高附加（+2.50屈光度）或中等附加（+1.50屈光度）的隱形眼鏡。這些隱形眼鏡與傳統(tǒng)的單光隱形眼鏡進(jìn)行了比較。與單光隱形眼鏡相比，高附加隱形眼鏡的近視進(jìn)展速度減慢了0.45D，眼軸生長(zhǎng)速度減慢了0.23mm；與中等附加多焦隱形眼鏡相比，近視進(jìn)展速度減慢了0.29D，眼軸生長(zhǎng)速度減慢了0.16mm。233
角膜矯正術(shù)(ortho-K)。
角膜塑形鏡是專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的RGP隱形眼鏡，可佩戴過(guò)夜。角膜上皮細(xì)胞的再分布會(huì)在鏡片摘除后的第二天暫時(shí)矯正近視。234各種臨床研究已經(jīng)證明了ortho-K對(duì)抑制近視進(jìn)展的有效性(表7)。減緩眼軸長(zhǎng)度延長(zhǎng)的效果范圍為30%至63%。整體治療效果在50%左右。Ortho-K也被證明在鏡片子午線(xiàn)的外周屈光不正中引起近視離焦，235 與最流行的近視控制效應(yīng)假說(shuō)一致236 雖然不能排除高階像差改變的作用。237,238 另一種假設(shè)是調(diào)節(jié)滯后的改變可能是由于正球差的增加和脈絡(luò)膜厚度的改變。239,24
幾個(gè)薈萃分析241–243 已經(jīng)證實(shí)了角膜塑形鏡對(duì)近視控制的有效性，盡管Si等人。241,244 建議進(jìn)行進(jìn)一步的研究，因?yàn)樗麄兯C萃分析的七項(xiàng)研究中有五項(xiàng)來(lái)自亞洲。
使用角膜塑形鏡控制近視的研究
在角膜塑形學(xué)研究中，年齡越大、近視發(fā)病越早、女性性別、基線(xiàn)近視程度越低、前房深度越長(zhǎng)、角膜屈光力越大、角膜形態(tài)越橢圓、虹膜和瞳孔直徑越大，以及父母近視程度越低，這些參數(shù)與兒童眼軸越慢有關(guān)。200,247,254–260
角膜塑形術(shù)中的周邊近視性離焦和主要由三階像差引起的對(duì)稱(chēng)性光學(xué)變化顯著相關(guān)。在一些研究中，早期終止ortho-K治療被認(rèn)為會(huì)增加兒童的眼軸伸長(zhǎng)率（反彈效應(yīng)）。262263一些研究還表明，相對(duì)治療效果可能會(huì)隨著時(shí)間的推移而降低。248,264,265
與日常使用相比，夜間使用任何隱形眼鏡都會(huì)增加患微生物性角膜炎（MK）的風(fēng)險(xiǎn)。266.從業(yè)者應(yīng)該意識(shí)到這種傳染性風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樗秋L(fēng)險(xiǎn)效益比的重要組成部分。267
一項(xiàng)為期12個(gè)月、以人群為基礎(chǔ)的研究預(yù)測(cè)了接觸鏡相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)266，作者確定了285例與接觸鏡相關(guān)的MK病例和1798例對(duì)照。對(duì)于日常佩戴的硬性透氣性隱形眼鏡，年化發(fā)病率為1.2/10000，而夜間佩戴軟性隱形眼鏡的發(fā)生率更高：常規(guī)水凝膠為19.5/10000佩戴者（95%CI=14.6至29.5），硅膠水凝膠為25.4/10000佩戴者（95%CI=21.2至31.5）。266
相比之下，在對(duì)2599例患者佩戴的夜間角膜重塑(角膜塑形鏡)鏡片與MK相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化的最深入研究中，報(bào)告了MK的總體估計(jì)發(fā)病率，為每10000例/7.7例。對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)，MK的估計(jì)發(fā)病率為13.9 / 10,000患者/年，而對(duì)于成人來(lái)說(shuō)，MK的估計(jì)發(fā)病率為0 / 10,000患者年。267
一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述分析了1980年至2015年的臨床研究，共納入170例病例，總結(jié)了ortho-K治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥，即角膜染色。其他臨床上顯著的副作用包括上皮鐵沉積，明顯的纖維線(xiàn)和角膜生物力學(xué)特性的短暫改變，但對(duì)角膜內(nèi)皮無(wú)長(zhǎng)期影響。有證據(jù)表明，角膜塑形鏡對(duì)于近視是一種安全的選擇，細(xì)菌性角膜炎的風(fēng)險(xiǎn)與其他夜間矯正鏡片相似(194,183,308)。255,265,267 在另一項(xiàng)薈萃分析中，發(fā)現(xiàn)角膜塑形鏡的退出率在6.7 - 30.0%之間，與2年隨訪(fǎng)的對(duì)照組相似。268
隱形眼鏡設(shè)計(jì)的未來(lái)研究。
最近的一項(xiàng)蘭德-奧米茲臨床試驗(yàn)報(bào)告了新型隱形眼鏡的兩年結(jié)果，這種隱形眼鏡么在視網(wǎng)膜施加近視離焦，要么調(diào)節(jié)視網(wǎng)膜圖像質(zhì)量。269第一個(gè)設(shè)計(jì)原則旨在減少遠(yuǎn)視離焦，并使大部分視網(wǎng)膜產(chǎn)生近視離焦。第二個(gè)設(shè)計(jì)原則是使用擴(kuò)展的透鏡景深度，其設(shè)計(jì)目的是產(chǎn)生整體視網(wǎng)膜圖像質(zhì)量，對(duì)于視網(wǎng)膜上和前部的點(diǎn)，其質(zhì)量得到改善，對(duì)于視網(wǎng)膜后面的點(diǎn)，其質(zhì)量降低，以防止眼軸延長(zhǎng)。
2年后，新型設(shè)計(jì)的鏡片減緩了32%和26%的近視進(jìn)展。眼軸長(zhǎng)度生長(zhǎng)分別減少了25%和27%。因此，與使用傳統(tǒng)的單光隱形眼鏡相比，這些類(lèi)型的隱形眼鏡能夠減緩眼睛生長(zhǎng)。269
結(jié)論 隱形眼鏡
無(wú)效：硬性透氣性隱形眼鏡在近視進(jìn)展中顯示出一致的結(jié)果（非常低的證據(jù)）。201比較球差軟鏡和單光軟鏡，發(fā)現(xiàn)近視（屈光）進(jìn)展和眼軸長(zhǎng)度的延長(zhǎng)（低確定度證據(jù)）沒(méi)有差異。201
有效:雙焦軟鏡佩戴者的眼軸生長(zhǎng)略低于單光軟鏡佩戴者(低確定性證據(jù))。201 角膜塑形鏡在減緩眼軸生長(zhǎng)方面比單光軟鏡更有效(中等確定性證據(jù))。201 有證據(jù)表明，軟性多焦點(diǎn)隱形眼鏡 (低確定性證據(jù))，201 特定近視控制軟性鏡片設(shè)計(jì)(中等確定性證據(jù))201， 角膜塑形術(shù)(中等確定性證據(jù))?？梢钥刂平?。201
生物反饋訓(xùn)練。
目前的調(diào)查顯示聽(tīng)覺(jué)生物反饋訓(xùn)練的有效性，以改善在近視青年成年人的調(diào)節(jié)反應(yīng)。這種訓(xùn)練可能會(huì)減少調(diào)節(jié)滯后，從而減緩近視的進(jìn)展，270 并可提高多焦點(diǎn)隱形眼鏡在近視控制中的治療效果。271
5.5-藥理
---5.5.1 阿托品
阿托品是一種非選擇性毒蕈堿受體拮抗劑。據(jù)報(bào)道阿托品能刺激細(xì)胞外鞏膜纖維細(xì)胞中基質(zhì)(ECM)的生物合成，從而使鞏膜組織增厚，降低其彈性和伸長(zhǎng)傾向。此外，阿托品可降低其他組織如脈絡(luò)膜纖維細(xì)胞ECM的生物合成，從而改善通過(guò)脈絡(luò)膜的鞏膜血液灌注，因?yàn)槠銭CM具有更高的滲透性，減緩近視進(jìn)展。272
從對(duì)雞的研究中也有證據(jù)表明，阿托品可以增加神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺進(jìn)入細(xì)胞外空間和玻璃體的釋放，這可能會(huì)消除一種假定的控制眼睛生長(zhǎng)的視網(wǎng)膜信號(hào)，從而導(dǎo)致近視。273 此外，研究表明，多巴胺可以直接作用于角膜，因?yàn)橐恍┒喟桶纺苁荏w的活動(dòng)位于兔和牛的角膜。274,275 因此，阿托品的主要作用部位是有爭(zhēng)議的;一些作者甚至假設(shè)0.01%的阿托品可能主要作用于角膜。276
據(jù)報(bào)道，阿托品對(duì)近視進(jìn)展具有劑量依賴(lài)性抑制作用。在阿托品組和安慰劑組中，首次使用高劑量阿托品（0.5%，1.0%）可使近視進(jìn)展在2年內(nèi)減緩75%以上，與安慰劑組和未治療組相比，阿托品組的平均眼軸長(zhǎng)度基本沒(méi)有變化。277低劑量（0.1%和0.01%）也能將近視眼的速度降低67%，且副作用較少。243,277–279
阿托品治療近視(ATOM)的兩項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)顯示，在經(jīng)過(guò)1年的洗脫后，當(dāng)阿托品停止時(shí)，近視會(huì)出現(xiàn)反彈，特別是對(duì)于高劑量和年齡更小的兒童。280,281 36個(gè)月后，0.01%的阿托品治療顯示近視進(jìn)展最慢，278 在5年多的時(shí)間里，0.01%阿托品滴眼液在減緩近視進(jìn)展方面比高劑量阿托品更有效，且視覺(jué)副作用更少。282
然而，在最近對(duì)眼軸延長(zhǎng)率進(jìn)行的研究中，0.01%阿托品的益處微乎其微。283,284
以上這些相互矛盾的研究結(jié)果是相互矛盾的證據(jù)的例子，這些證據(jù)似乎取決于是否使用眼軸長(zhǎng)度或屈光力變化作為最終的衡量標(biāo)準(zhǔn)。
Brennan等人在研究中考察了屈光誤差的變化和眼軸延長(zhǎng)的明顯差異，并得出結(jié)論，兩者之間的關(guān)系被阿托品的使用混淆了。285為了比較單獨(dú)佩戴眼鏡的研究和使用阿托品的研究的受試者，利用最適合的斜率，這兩條直線(xiàn)與未佩戴眼鏡者的斜率為- 2.05 D/mm和使用阿托品的研究的斜率為- 0.83 D/mm存在顯著差異。他們認(rèn)為，他們的觀(guān)察結(jié)果可能是因?yàn)榘⑼衅肥寡劬Φ那安抗鈱W(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，或?qū)е轮委熀蟮难劬Τ霈F(xiàn)極端的睫狀體麻痹，從而在沒(méi)有相應(yīng)的眼軸伸長(zhǎng)減少的情況下，使屈光進(jìn)展明顯減少。285
在低濃度阿托品對(duì)近視進(jìn)展研究涉及兒童的處理濃度為0.01%,0.025%,和0.05%，阿托品1年,有一個(gè)減少球面等效(SE)的27%,43%,和67%,和一個(gè)眼軸長(zhǎng)度的增長(zhǎng)放緩為12%,29%,和51%,分別?？傮w而言，對(duì)球面等效du 的影響大于對(duì)軸長(zhǎng)的影響。279
在LAMP研究中，與隨訪(fǎng)第一年相比，0.05%阿托品滴眼液和0.025%阿托品滴眼液的第二年療效保持相似（p>0.1），0.01%阿托品組略有改善（p=0.04）。在LAMP-II研究中，在減少近視進(jìn)展方面，0.05%阿托品滴眼液是0.01%滴眼液的兩倍，因此作者認(rèn)為0.05%阿托品濃度是研究阿托品濃度中減緩近視進(jìn)展的最佳濃度。286
即使使用大劑量阿托品，約10%的兒童近視進(jìn)展速度也很快。迄今為止進(jìn)行的研究不能區(qū)分這是否表明某些兒童對(duì)阿托品的反應(yīng)不如其他兒童好，或者是否有一個(gè)限制，可以實(shí)現(xiàn)多大程度上減少進(jìn)展。較差的反應(yīng)與較年輕的年齡、較高的基線(xiàn)近視程度、較小時(shí)就開(kāi)始佩戴眼鏡以及父母近視史有關(guān)。282,287,288
最近一項(xiàng)針對(duì)學(xué)齡兒童的研究測(cè)試了一種新的1%阿托品治療方案，其中一只眼睛在一個(gè)時(shí)間點(diǎn)接受治療，另一只眼睛在另一個(gè)時(shí)間點(diǎn)接受治療（一只眼睛在第1天接受治療，另一只眼睛在第16天接受治療），在前兩年達(dá)到每月一次的頻率。在12個(gè)月內(nèi)，每2個(gè)月逐漸停藥一次阿托品，12個(gè)月內(nèi)不停藥，可有效延緩中度近視的進(jìn)展，顯著減少近視反彈，同時(shí)將副作用降至最低。289
在歐洲，阿托品已被證明可以有效地治療近視，這表明阿托品的干預(yù)可以在不分種族的情況下發(fā)揮作用。290–295
局部眼部阿托品的主要副作用是由于阿托品對(duì)虹膜括約肌和睫狀肌的抑制作用，導(dǎo)致散瞳、畏光和調(diào)節(jié)能力降低，并有眩光和近處模糊的癥狀。對(duì)光色差和漸變式眼鏡的處方可能會(huì)有幫助。來(lái)自荷蘭鹿特丹伊拉斯謨醫(yī)學(xué)中心的一份報(bào)告顯示，在現(xiàn)實(shí)生活中，盡管有副作用，72%的兒童仍堅(jiān)持使用0.5%的阿托品治療3年。295 更嚴(yán)重的局部反應(yīng)，如過(guò)敏性角結(jié)膜炎、眼瞼紅斑和皮疹可能發(fā)生277,278,296,297，并可能導(dǎo)致停用眼藥水。其他可能的副作用包括皮膚、口腔和喉嚨干燥、嗜睡、煩躁、易怒、譫妄、心動(dòng)過(guò)速、臉或脖子發(fā)紅。199,298 盡管如此，在兩個(gè)最大的局部阿托品臨床試驗(yàn)中，ATOM1和ATOM2研究中，沒(méi)有報(bào)道嚴(yán)重不良事件被認(rèn)為與阿托品有關(guān)，也沒(méi)有顯著的全身不良反應(yīng)。277,278 亞裔和白人患者的不良反應(yīng)發(fā)生率沒(méi)有差異。297
---5.5.2 哌侖西平
哌侖西平是一種M1毒蕈堿受體阻滯劑。在一項(xiàng)為期12個(gè)月的亞洲人群研究中，與對(duì)照組相比，每天兩次局部應(yīng)用2%哌侖西平凝膠可使近視進(jìn)展減少44%，眼軸延長(zhǎng)減少39%；不良事件發(fā)生率為11%。299
另一項(xiàng)為期2年、雙盲、安慰劑對(duì)照的平行試驗(yàn)顯示，與安慰劑組相比，美國(guó)2%哌侖西平組近視進(jìn)展減少了41%，然而，兩組之間軸向伸長(zhǎng)的差異沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。300與阿托品一樣，哌侖西平的特性可能導(dǎo)致近視力模糊、對(duì)光敏感、一些不適和瘙癢，以及藥物殘留在眼瞼或睫毛上。有些兒童可能會(huì)在眼瞼下形成小結(jié)節(jié)或腫塊。201,224,300
目前，哌侖西平不能作為近視控制的治療選擇。199
---5.5.3 7-甲基黃嘌呤
(7-methylxanthine ，7-MX) ?？诜?-MX是一種腺苷拮抗劑，也是咖啡因和可可堿的代謝物。
最近，7-MX已被證明可以減少恒河猴遠(yuǎn)視離焦產(chǎn)生的軸性近視，并增強(qiáng)近視離焦引起的遠(yuǎn)視偏移。301在丹麥的一項(xiàng)初步研究中，7-MX的系統(tǒng)治療似乎可以有效地延緩近視兒童的眼軸生長(zhǎng)和近視進(jìn)展，且不良反應(yīng)相對(duì)較少。在24個(gè)月時(shí)，與安慰劑組相比，7-MX組的軸伸長(zhǎng)率降低了0.1 mm，屈光不正降低了0.22 D。這種藥似乎是安全的，沒(méi)有副作用。302 為進(jìn)一步研究開(kāi)發(fā)為臨床使用的藥物提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。303
---5.5.4 降低眼壓滴眼液
噻嗎洛爾。噻嗎洛爾是一種相對(duì)非選擇性的β-腎上腺蘇素拮抗劑。詹森在一項(xiàng)為期兩年的研究中觀(guān)察了0.25%噻嗎洛爾滴眼液每天兩次的效果。210這與雙焦眼鏡和單光眼鏡進(jìn)行了比較。沒(méi)有證據(jù)表明噻嗎洛爾可以降低近視進(jìn)展的速度。210
---5.5.5 拉坦前列素滴眼液
在El- Nimri等人的分析中，局部使用拉坦前列素的有效性作為代表進(jìn)行了檢查，前列腺素類(lèi)似物在形覺(jué)剝奪豚鼠近視模型中控制近視進(jìn)展。304結(jié)果表明，在該模型中，局部應(yīng)用拉坦前列素對(duì)降低眼壓和減緩近視進(jìn)展都有效。304
---5.5.6 α2-腎上腺素能激動(dòng)劑
最近的一項(xiàng)研究表明，高濃度的溴莫尼定、可樂(lè)定和胍法辛可以抑制雛雞的形覺(jué)剝奪性近視。這些數(shù)據(jù)表明，α-腎上腺素受體是抗近視治療的有效靶受體。305
---5.5.7 抗近視藥物開(kāi)發(fā)的未來(lái)研究
最近的研究集中在近視發(fā)生的信號(hào)通路的基因組研究的最新進(jìn)展，并討論了系統(tǒng)遺傳學(xué)和藥物基因組學(xué)方法在抗近視藥物開(kāi)發(fā)中的潛力。306
---5.5.8 結(jié)論：藥物制劑
阿托品滴眼液或哌侖西平眼用凝膠劑等抗霉素藥物可減緩近視的進(jìn)展（中度確定證據(jù)）。201在使用高劑量的研究中，阿托品治療的兒童的軸向伸長(zhǎng)低于安慰劑治療的兒童（中度確定性證據(jù)）。然而，與光學(xué)研究相比，屈光誤差和眼軸長(zhǎng)度變化之間的關(guān)聯(lián)性較弱。根據(jù)Cochrane總結(jié)，在一項(xiàng)研究中，與安慰劑相比，7-甲基黃嘌呤對(duì)近視進(jìn)展和眼軸延長(zhǎng)的影響較?。ㄖ械却_定性證據(jù)）。201一項(xiàng)研究在比較噻嗎洛爾滴眼液和無(wú)滴眼液時(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)近視進(jìn)展緩慢（低確定性證據(jù)）。201
5.6-手術(shù)干預(yù)
---5.6.1 后鞏膜加固(PSR)/收縮(PSC)
PSR是一種手術(shù)方法，通過(guò)改變鞏膜重塑引起眼球壁的直接機(jī)械強(qiáng)化，以減緩近視進(jìn)展和防止葡萄膜瘤的形成。307 PSR包括全身麻醉下的手術(shù)植入。使用了多種材料，包括闊筋膜、凍干硬腦膜、肌腱條、主動(dòng)脈和供體鞏膜。199
幾項(xiàng)研究表明，PSR可以以不同的效率有效地抑制高度近視兒童眼軸伸長(zhǎng)的進(jìn)展。308–312
非交聯(lián)材料在防止鞏膜擴(kuò)張成高度近視方面效果有限。一種新的手術(shù)技術(shù)使用genipin(一種天然交聯(lián)劑)治療鞏膜，以增加鞏膜的強(qiáng)度，從而增強(qiáng)眼軸縮短;這種技術(shù)被稱(chēng)為后鞏膜收縮。由于其穩(wěn)定性、生物相容性和一般安全性，Genipin已成為一種更安全的交聯(lián)劑。313,314
根據(jù)最近一項(xiàng)檢查26個(gè)臨床試驗(yàn)的研究，PSR的術(shù)后并發(fā)癥主要是高眼壓、結(jié)膜組織水腫、玻璃體出血、視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜出血、復(fù)視或眼動(dòng)障礙、視網(wǎng)膜脫離和視神經(jīng)萎縮。也可能出現(xiàn)強(qiáng)化物質(zhì)排出、瞼球粘連和脈絡(luò)膜積液。術(shù)中并發(fā)癥包括渦旋靜脈損傷和鞏膜穿透。然而，常見(jiàn)的并發(fā)癥是短暫的。307
目前，高度近視的PSR主要在俄羅斯、東歐和中國(guó)進(jìn)行，但也有來(lái)自美國(guó)的出版物310 還有一份來(lái)自澳大利亞的并發(fā)癥報(bào)告。315
PSR的使用和安全性是有爭(zhēng)議的，需要更多的研究來(lái)證實(shí)它的治療益處。307
---5.6.2 基于注射的鞏膜加固術(shù)(SSI)
SSI是在腱膜下注射化學(xué)試劑，目的是在生物力學(xué)上穩(wěn)定鞏膜的細(xì)胞外基質(zhì)(膠原). 根據(jù)Golychev等人的說(shuō)法。316 據(jù)報(bào)道，在大約2年的隨訪(fǎng)后，這種方法使61%的病例的近視穩(wěn)定下來(lái)。
在俄羅斯的一項(xiàng)研究中，一種含有聚乙烯吡咯烷酮、吖啶酰胺酰肼和丙烯酸乙酯混合物的聚合物凝膠通過(guò)sub-Tenon膠囊注射劑單目輸送。據(jù)報(bào)道，在SSI介入治療1年后，79.6%的眼睛屈光度保持穩(wěn)定，在4到9年后，52.9%的眼睛屈光度保持穩(wěn)定。317
另一種方法是玻璃體內(nèi)注射AQP-1（AQP-1），這是一種膜定位蛋白，有助于水跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，導(dǎo)致脈絡(luò)膜增厚。較厚的脈絡(luò)膜會(huì)通過(guò)調(diào)節(jié)鞏膜相關(guān)生長(zhǎng)因子的表達(dá)和鞏膜原纖維的合成而阻礙眼軸長(zhǎng)度的進(jìn)展。關(guān)于這個(gè)話(huà)題，只有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。318
近年來(lái)，科學(xué)家們還提出了鞏膜下注射間充質(zhì)干細(xì)胞和多巴胺的概念，這是一種很有前途的對(duì)抗近視進(jìn)展的新策略。319
---5.6.3 膠原蛋白交聯(lián)(CCL)
CCL主要用于圓錐角膜患者，在世界范圍內(nèi)使用核黃素作為光敏劑和紫外線(xiàn)a (UVA)通過(guò)光敏性氧化增加纖維間和纖維內(nèi)共價(jià)鍵的形成，從而增強(qiáng)角膜組織。這種方法在病理性近視中用于穩(wěn)定鞏膜的應(yīng)用迄今為止僅限于實(shí)驗(yàn)動(dòng)物(兔模型)。320,321當(dāng)使用CCL治療控制近視的動(dòng)物模型時(shí)，在整個(gè)眼球后部發(fā)現(xiàn)了組織學(xué)上嚴(yán)重的副作用，幾乎完全喪失了光感受器、外層核層和視網(wǎng)膜色素上皮，另一種方法是使用糖分子（如核糖或葡萄糖）進(jìn)行非酶糖化，而不需要酶的控制作用?；谔妓衔锏哪z原交聯(lián)是有利的，因?yàn)樗枰粋€(gè)侵入性較小的程序，不使用UVA，并減少鞏膜毒性，因?yàn)樗恍枰贤饩€(xiàn)照射。323
---5.6.4 結(jié)論手術(shù)干預(yù)
由于手術(shù)干預(yù)具有侵襲性，且缺乏大型隨機(jī)試驗(yàn)，不建議手術(shù)干預(yù)作為預(yù)防近視進(jìn)展的一線(xiàn)治療方式，無(wú)論是對(duì)于中度近視還是高度近視。
5.7-相結(jié)合的干預(yù)措施
為了提高治療近視進(jìn)展的療效，我們?cè)u(píng)估了兩種或兩種以上干預(yù)措施的聯(lián)合效果。Leshno等人根據(jù)地理區(qū)域從兒科眼科醫(yī)生那里收集了與治療方式(藥理、光學(xué)和行為)選擇有關(guān)的數(shù)據(jù)，以減緩近視的進(jìn)展。大多數(shù)受訪(fǎng)者使用兩種治療模式(38%)或三種治療模式(56%)的組合;使用行為治療的受訪(fǎng)者最多(92%)。所有三種模式的結(jié)合在大多數(shù)地區(qū)是最流行的，除了中亞地區(qū)的眼鏡和行為組合的流行率更高。324
目前，許多出版物提供了阿托品和角膜塑形鏡聯(lián)合治療在近視控制方面具有額外益處的證據(jù)。325–328在一項(xiàng)初步研究中，在一年的隨訪(fǎng)期間，在8–12歲的兒童中，角膜塑形鏡和0.01%阿托品眼液聯(lián)合使用比角膜塑形鏡單一療法更有效地減緩軸向延長(zhǎng)。聯(lián)合治療組軸長(zhǎng)增加0.09±0.12 mm，單一角膜塑形鏡治療組軸長(zhǎng)增加0.19±0.15 mm。325
阿托品和角膜塑形鏡似乎可以通過(guò)不同的機(jī)制減緩近視的進(jìn)展。325 阿托品誘導(dǎo)的瞳孔擴(kuò)張?jiān)黾右暰W(wǎng)膜亮度，并可能使更多的視網(wǎng)膜周邊暴露在相對(duì)近視離焦下，潛在地增強(qiáng)角膜塑形鏡減慢眼軸生長(zhǎng)的作用。328 最近的一項(xiàng)研究顯示，0.01%的阿托品和角膜塑形鏡組之間存在1年以上的加性效應(yīng)，阿托品和角膜塑形鏡組的平均眼軸伸長(zhǎng)比角膜塑形鏡組慢0.09 mm/年。329 一篇綜述報(bào)道，與單純角膜塑形鏡治療相比，所有納入的研究均通過(guò)角膜塑形鏡與低劑量阿托品的協(xié)同作用改善了近視控制。330
另一種藥理學(xué)和光學(xué)結(jié)合療法是使用含0.5%阿托品的多焦眼鏡。研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療比單獨(dú)治療更能顯著減緩近視的進(jìn)展。331
雙焦和阿托品近視(BAM)研究始于2017年，旨在研究0.01%的阿托品和+2.50屈光度是否比單獨(dú)使用雙焦軟鏡更能減緩近視進(jìn)展。研究完成日期為2020年6月，因此研究結(jié)果應(yīng)該很快就會(huì)出來(lái)。332
在最近的一項(xiàng)研究中，研究人員調(diào)查了幾種每日一次性和多焦點(diǎn)隱形眼鏡釋放兩種抗近視藥物的潛力。所有鏡片均表現(xiàn)出一定程度的藥物釋放，且不受控制?；陔[形眼鏡的藥物輸送系統(tǒng)是一個(gè)值得進(jìn)一步評(píng)估的選擇。333
結(jié)論:聯(lián)合使用阿托品滴眼液和多焦點(diǎn)眼鏡治療的兒童近視進(jìn)展慢于使用安慰劑滴眼液和單焦點(diǎn)眼鏡治療的兒童(中等確定性證據(jù))。201 角膜塑形術(shù)聯(lián)合低劑量阿托品與單用角膜塑形術(shù)相比具有協(xié)同效應(yīng)，可改善近視控制。需要進(jìn)一步的研究來(lái)充分評(píng)估阿托品和角膜塑形術(shù)或雙焦點(diǎn)軟接觸鏡聯(lián)合治療的有效性和安全性。
#6 臨床管理指南以及兒童近視的控制
6.1-預(yù)防管理
有一個(gè)或兩個(gè)近視的父母或家庭成員會(huì)增加近視的風(fēng)險(xiǎn)和進(jìn)展率。10,115,116,118–120近視父母的數(shù)量與患近視的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。117環(huán)境因素，如過(guò)度的近距離工作/室內(nèi)時(shí)間和戶(hù)外暴露不足，是導(dǎo)致近視患病率最近普遍上升的因素。147148它提醒人們注意這樣一個(gè)事實(shí)：這些孩子需要被更密切地觀(guān)察。
要確定兒童的屈光度，必須使用睫狀肌麻痹劑。334 屈光不正測(cè)量中缺乏睫狀肌麻痹會(huì)增加近視和遠(yuǎn)視誤判的風(fēng)險(xiǎn)335 基于循證醫(yī)學(xué)的研究主要使用睫狀肌麻痹的方法來(lái)定義屈光不正。
在6歲時(shí)出現(xiàn)+0.75 D或以下的遠(yuǎn)視，表明近視可能在不久的將來(lái)發(fā)展。334,336,338在來(lái)自歐洲白人兒童的前瞻性數(shù)據(jù)中，McCullough等人證明，在6-7歲時(shí)出現(xiàn)<+0.63 D屈光不正且至少有一位近視父母的兒童，可能在13歲時(shí)患上近視，而沒(méi)有近視父母的兒童，可能在16歲時(shí)患上近視。338
其他研究表明，近視前患者也可能表現(xiàn)出特定的雙眼視覺(jué)障礙。136由于近視兒童的視覺(jué)特征是調(diào)節(jié)滯后，26,27高AC/A比率(近內(nèi)隱)135,139調(diào)節(jié)靈活性降低，26,27重要的是要包括評(píng)估雙眼視力的測(cè)試，而不僅僅是屈光度。對(duì)于有強(qiáng)烈近視家族史的兒童應(yīng)給予更多的關(guān)注，并建議對(duì)雙眼視力障礙進(jìn)行治療。
近視的視覺(jué)并發(fā)癥與眼軸長(zhǎng)度的增長(zhǎng)密切相關(guān)，因此監(jiān)測(cè)眼軸長(zhǎng)度的變化應(yīng)成為近視治療的首要目標(biāo)。在可利用眼軸生物測(cè)量法的情況下，這些測(cè)量法還可以為確定有近視風(fēng)險(xiǎn)的兒童提供信息，應(yīng)向他們提供行為建議，并密切監(jiān)測(cè)他們的近視發(fā)作，以便應(yīng)用抗近視治療。93,337,338
歐洲白人兒童的百分位增長(zhǎng)曲線(xiàn)可用于兒童眼軸長(zhǎng)度，并可用于識(shí)別那些眼軸長(zhǎng)短及其未來(lái)近視風(fēng)險(xiǎn)增加的患者。93,337,338 除了識(shí)別未來(lái)近視的風(fēng)險(xiǎn)外，這些百分位數(shù)還可以在近視發(fā)生后用于監(jiān)測(cè)有無(wú)抗近視干預(yù)的生長(zhǎng)軌跡。
根據(jù)Tideman和Klaver的研究，軸長(zhǎng)并不隨著年齡的增長(zhǎng)而穩(wěn)定增長(zhǎng)，在性別和種族之間也不相似。他們的研究基于歐洲種族兒童的數(shù)據(jù)，生成了軸長(zhǎng)生長(zhǎng)曲線(xiàn)作為年齡的函數(shù)。這些曲線(xiàn)(男孩/女孩)提供了信息，以估計(jì)成年后發(fā)展為高度近視的風(fēng)險(xiǎn)。93,337
McCullough等人的數(shù)據(jù)表明，6-7歲時(shí)軸長(zhǎng)大于23.07毫米與未來(lái)高度近視風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。338
基于這些發(fā)現(xiàn)，建議在6歲前或第一學(xué)年對(duì)兒童進(jìn)行家庭近視史、戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間、近距離活動(dòng)時(shí)間(如使用手機(jī)或平板電腦、玩玩具、手工、閱讀、繪畫(huà)等)和雙目視力檢查。
應(yīng)該鼓勵(lì)高風(fēng)險(xiǎn)兒童多花時(shí)間在戶(hù)外，這是一項(xiàng)關(guān)鍵的循證策略，似乎可以有效降低近視發(fā)病率。339
6.2-近視控制方法的選擇
基于孩子的個(gè)人和父母因素，應(yīng)該有可能提供一種策略對(duì)抗近視進(jìn)展。治療的決定應(yīng)根據(jù)發(fā)病年齡和特定年齡時(shí)的軸長(zhǎng)或屈光度。285 如果懷疑有任何潛在的眼部疾病，建議進(jìn)行額外的檢查(角膜地形圖、電生理、視網(wǎng)膜成像或基因檢測(cè))。337
---6.2.1 生活方式的建議
室內(nèi)和近距離工作活動(dòng)。過(guò)度近距離工作可能影響近視的發(fā)展和進(jìn)展。11,100,340 近距離閱讀(20-25厘米)和連續(xù)閱讀(>45分鐘)、頭部?jī)A斜、更近的手指到指尖的距離(這意味著更大的頭部?jī)A斜)與近視進(jìn)展的更大幾率相關(guān)。158,340–342
在P?rssinen一項(xiàng)為期23年的隨訪(fǎng)研究中，那些童年時(shí)閱讀姿勢(shì)為坐姿的人近視進(jìn)展最快，而那些報(bào)告以仰臥姿勢(shì)閱讀的人近視進(jìn)展最低。343兒童期閱讀距離較短的女性，成年期近視程度較高。兒童時(shí)期花在閱讀和近距離工作上的時(shí)間與前3年近視的進(jìn)展有關(guān)，但不能預(yù)測(cè)成年后近視。86
不應(yīng)阻止兒童參加近距離工作活動(dòng)，但應(yīng)注意以下措施:有規(guī)律的休息，在不傾斜頭部的情況下適當(dāng)閱讀距離，在戶(hù)外活動(dòng)充足的情況下閱讀時(shí)改變近距離注視。339 荷蘭Erasmus近視研究小組建議2歲以下的兒童完全不要使用近距離屏幕;5歲以下兒童每天最多1小時(shí)，5 - 12歲兒童每天最多2小時(shí)。179,337,344
花在戶(hù)外和照明上的時(shí)間。花時(shí)間在戶(hù)外而不需要體育活動(dòng)或陽(yáng)光直射似乎對(duì)近視的發(fā)生有保護(hù)作用，但對(duì)近視的進(jìn)展沒(méi)有保護(hù)作用。86,153,339
每周每增加1小時(shí)的戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間，近視風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)降低2%。178 如果每周花在戶(hù)外的時(shí)間從0到5小時(shí)增加到14小時(shí)或更多，患近視的幾率會(huì)減少約三分之一。172,179
建議學(xué)齡兒童每周至少進(jìn)行8到15小時(shí)的戶(hù)外活動(dòng)，以達(dá)到臨床意義上的保護(hù)，免受致近視刺激。有近視風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)人應(yīng)盡量利用自然光線(xiàn)，增加戶(hù)外活動(dòng)時(shí)間。149,150,158,339使室內(nèi)照明最大化149,150,339 使用白熾燈而不是熒光燈或LED燈。192,334
---6.2.2 營(yíng)養(yǎng)建議
現(xiàn)在很多健康問(wèn)題都與營(yíng)養(yǎng)習(xí)慣有關(guān)。因此，家長(zhǎng)可以詢(xún)問(wèn)飲食習(xí)慣的改變是否可以降低患眼病的幾率。
在中國(guó)的學(xué)齡兒童中，飽和脂肪和膽固醇攝入量較高與軸長(zhǎng)有關(guān)。346 如上所述，使用咖啡因代謝物7 -甲基黃嘌呤治療對(duì)兒童眼睛生長(zhǎng)的影響很小。302
雖然類(lèi)似咖啡因的興奮劑可能在未來(lái)成為近視患者營(yíng)養(yǎng)建議的一部分，但目前還沒(méi)有支持營(yíng)養(yǎng)治療控制近視的高水平證據(jù)。339
---6.2.3 屈光不正
眼鏡鏡片是非侵入性的、簡(jiǎn)單的、可負(fù)擔(dān)得起的光學(xué)矯正屈光不正的技術(shù)，如近視。應(yīng)該鼓勵(lì)兒童佩戴近視矯正器，因?yàn)橐恍┭芯勘砻鹘暢C正不足會(huì)增加近視進(jìn)展。196,197,198
在近距離工作期間近視屈光不正矯正將減少調(diào)節(jié)需求和調(diào)節(jié)滯后。339 然而，在一項(xiàng)為期3年的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中，9-11歲的輕度近視學(xué)齡兒童在連續(xù)佩戴完全矯正眼鏡時(shí)，近視進(jìn)展明顯低于僅佩戴遠(yuǎn)視眼鏡。無(wú)論是使用雙光眼鏡還是在閱讀時(shí)避免使用眼鏡都不會(huì)減緩近視的發(fā)展。
211在進(jìn)行性近視時(shí)，應(yīng)考慮周邊離焦設(shè)計(jì)的眼鏡，如DIMS鏡片206，而不是單光鏡片。
隱形眼鏡在近視控制中起著重要作用。這包括近視矯正鏡和監(jiān)管部門(mén)批準(zhǔn)的用于近視控制的軟性隱形眼鏡，目前正在進(jìn)行的研究正在比較各種最近開(kāi)發(fā)的隱形眼鏡類(lèi)型對(duì)近視控制的影響。根據(jù)一項(xiàng)meta分析，近視矯正鏡和軟鏡在控制眼軸長(zhǎng)度方面提供了相似的水平。243
美國(guó)眼科學(xué)會(huì)最近的一份報(bào)告得出結(jié)論，角膜塑形鏡可能有效減緩兒童和青少年近視的進(jìn)展，然而，由于佩戴隱形眼鏡可能導(dǎo)致致盲的微生物性角膜炎，其安全性仍然令人擔(dān)憂(yōu)。347
限定中心治療區(qū)域的定制角膜塑形鏡片設(shè)計(jì)可能有助于將更多的力量帶入瞳孔內(nèi)，并在相對(duì)周邊近視中實(shí)現(xiàn)更大的轉(zhuǎn)移。348–350 然而，這些方法需要在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中進(jìn)行評(píng)估。
如果不能定制角膜塑形，那么對(duì)于屈光不正小于2.00 D的患者來(lái)說(shuō)，軟性多焦點(diǎn)隱形眼鏡是最好的選擇。此外，對(duì)于瞳孔尺寸小于4.5 mm的患者，使用與瞳孔大小無(wú)關(guān)的軟多焦晶狀體會(huì)更好。最近的一篇近視控制綜述推薦使用軟性多焦點(diǎn)隱形眼鏡，這是一種最高度數(shù)的隱形眼鏡，在不降低睫狀肌麻痹屈光能力的情況下，不會(huì)產(chǎn)生遠(yuǎn)處的模糊。
對(duì)于角膜塑形鏡，應(yīng)該鼓勵(lì)每天晚上至少佩戴8小時(shí)，以最大限度地在醒著的時(shí)候進(jìn)行最佳的無(wú)輔助視力矯正。339
多焦軟接觸鏡(MFSCL)的治療效果可能與佩戴時(shí)間呈正相關(guān)。230 建議在上課時(shí)間和家庭作業(yè)時(shí)使用MFSCLs，以提供更大的近視控制效力。339最好是當(dāng)孩子沒(méi)有戴隱形眼鏡時(shí)，可以給他們配一種經(jīng)批準(zhǔn)的近視控制新設(shè)計(jì)、雙焦、漸進(jìn)附加鏡片(PAL)或單光眼鏡。339
另一種可能是，在調(diào)節(jié)不足的情況下，增加眼鏡以補(bǔ)充隱形眼鏡的佩戴。
對(duì)隱形眼鏡不耐受的兒童，或近處表現(xiàn)出高度外斜的兒童，可以給他們配(棱鏡)雙焦或控制近視眼鏡?？焖龠M(jìn)展者可能不能充分地用低附加鏡片治療，特別是在有調(diào)節(jié)功能障礙的情況下。對(duì)于非常年幼的兒童(由于獲得或費(fèi)用過(guò)高而無(wú)法佩戴隱形眼鏡)、任何與衛(wèi)生條件差有關(guān)的情況，或者如果兒童在沒(méi)有或只有有限機(jī)會(huì)獲得專(zhuān)門(mén)眼科護(hù)理的地方長(zhǎng)大，眼鏡也是第一選擇。351
---6.2.4 阿托品治療
美國(guó)眼科學(xué)會(huì)的一份報(bào)告得出結(jié)論，使用阿托品預(yù)防近視進(jìn)展得到一級(jí)證據(jù)的支持。352 世界兒童眼科和斜視學(xué)會(huì)在其近視共識(shí)聲明中指出，0.01%的阿托品似乎提供了一個(gè)合適的風(fēng)險(xiǎn)效益比，在近視進(jìn)展減少50%的情況下，不存在任何臨床顯著的視覺(jué)副作用(https://www.wspos.org/wspos-myopia-con- sensus-statement/訪(fǎng)問(wèn)時(shí)間:2020年11月24日)
在最近由Chia和Tay開(kāi)發(fā)的一項(xiàng)協(xié)議中，353兒童首先開(kāi)始使用較低劑量的阿托品，并計(jì)劃在必要時(shí)增加劑量。一旦開(kāi)始用藥，每6個(gè)月應(yīng)監(jiān)測(cè)進(jìn)展(屈光和眼軸長(zhǎng)度)，至少持續(xù)2年。根據(jù)荷蘭的協(xié)議，93,337 使用軸長(zhǎng)和性別生長(zhǎng)曲線(xiàn)來(lái)評(píng)估近視/高度近視的風(fēng)險(xiǎn)。近視風(fēng)險(xiǎn)在第75百分位或以上的兒童則開(kāi)始使用0.5%的阿托品滴眼液。337
ATOM 2研究表明，0.01%的阿托品在8-10歲的兒童中導(dǎo)致60%的屈光不正回彈效應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，而在10 - 12歲時(shí)為30%，12歲后為8%。281 屈光量的變化大于眼軸長(zhǎng)度的變化，且與眼軸長(zhǎng)度的變化不直接相關(guān)。281 這表明，在過(guò)去的一年里，12歲以下的兒童沒(méi)有進(jìn)展，0.01%的阿托品可以通過(guò)減少下降頻率(每年1-2天/周)慢慢減少。但是，如果孩子超過(guò)12歲，那么滴眼液的頻率可以更快地減少(每6個(gè)月1-2天/周)。使用這種療法，大多數(shù)兒童將在大約14-15歲停藥。353
低濃度阿托品治療近視進(jìn)展（LAMP）研究建議使用0.05%阿托品，而不是0.01%，因?yàn)榈蜐舛劝⑼衅窚p慢了降低眼軸進(jìn)展的水平。
在低劑量阿托品進(jìn)展的兒童中，應(yīng)用的頻率或劑量可以增加(使用0.01%的阿托品一天兩次;或者使用更高的濃度，0.05%，0.1%，0.5%或1%)。增加阿托品的劑量需要與適應(yīng)能力喪失和大瞳孔眩光/像差的副作用相平衡。一旦近視得到了適當(dāng)?shù)目刂?，藥物治療可以持續(xù)到孩子十幾歲，然后根據(jù)需要逐漸減少。然而，有些兒童(11%)即使服用0.5%的阿托品，病情也不會(huì)迅速好轉(zhuǎn)。331 如果出現(xiàn)這種情況，則應(yīng)討論停止治療或嘗試其他治療方式的可能性。即使在停止治療后，也可能有必要再對(duì)兒童進(jìn)行6-12個(gè)月的監(jiān)測(cè)，以確保沒(méi)有進(jìn)一步的反彈。353
接受阿托品治療的患者需要遠(yuǎn)用屈光不正矯正。建議給患者開(kāi)全矯屈光矯正處方;然而，患者可能需要近附加矯正來(lái)緩解近距離視覺(jué)癥狀，必要時(shí)需要使用變色鏡片或額外的太陽(yáng)鏡來(lái)緩解眩光問(wèn)題。339
6.3-實(shí)踐中的聯(lián)合治療
對(duì)于使用阿托品或角膜塑形鏡單獨(dú)治療，且近視和眼軸延長(zhǎng)的進(jìn)展速度仍快于預(yù)期的患者，應(yīng)考慮聯(lián)合治療。與角膜塑形鏡單獨(dú)治療相比，角膜塑形鏡與低劑量阿托品聯(lián)合治療可通過(guò)協(xié)同效應(yīng)改善近視控制，這可能是因?yàn)樗黾恿送酌娣e，因此允許更多的能量到達(dá)周?chē)暰W(wǎng)膜。328,330,334 阿托品聯(lián)合軟性近視控制接觸鏡治療的有效性和副作用尚不清楚，在臨床應(yīng)用前應(yīng)先進(jìn)行前瞻性臨床試驗(yàn)評(píng)估。
---6.3.1 治療持續(xù)時(shí)間
眼軸長(zhǎng)度是近視前和近視兒童最重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。
近視一般在青春期前(7-12歲)發(fā)展最快，隨后在青春期和成年期減緩。67,91,354 近視穩(wěn)定的平均年齡在15.6歲左右，95%的近視穩(wěn)定在24歲左右。83
有一些出版物表明，在醫(yī)學(xué)、法律或工程等大學(xué)教育課程期間，特定職業(yè)群體的近視會(huì)在晚年發(fā)生和發(fā)展。355 - 357
一些治療的療效可能會(huì)在最初的6個(gè)月到2年后減弱。沒(méi)有足夠的證據(jù)表明更年輕近視進(jìn)步更快，從治療中獲得更大的益處。285盡管現(xiàn)有的證據(jù)有限，但在兒童時(shí)期應(yīng)用的相同治療和方案可能也適用于遲發(fā)性近視。339
在使用阿托品治療的情況下，家長(zhǎng)和患者應(yīng)該意識(shí)到，停止使用大劑量阿托品后，近視進(jìn)展可能會(huì)加速，但盡管有反彈效應(yīng)，治療后的近視程度將比沒(méi)有治療時(shí)要低。280,282 長(zhǎng)期使用阿托品應(yīng)謹(jǐn)慎，因?yàn)殚L(zhǎng)期副作用尚未評(píng)估。339 在治療結(jié)束時(shí)減少劑量或劑量頻率可能是有益的，以減少反彈效應(yīng).
盡管ATOM研究的結(jié)果表明，在阿托品濃度較高的情況下，隨著時(shí)間的推移，治療效果會(huì)有所下降，Wu和同事的一項(xiàng)研究表明，低劑量阿托品的治療效果可以維持4.5年。287
在14歲之前停止佩戴角膜塑形鏡，已被證明會(huì)導(dǎo)致眼軸長(zhǎng)度在7個(gè)月期間的更快增長(zhǎng)，比同時(shí)佩戴單光眼鏡的對(duì)照組更快;然而，在6個(gè)月后重新戴眼鏡，這一過(guò)程又會(huì)變慢。這表明，在14歲之前，不應(yīng)該停止使用角膜塑形鏡。262
長(zhǎng)期使用軟性近視控制隱形眼鏡和角膜塑形鏡并不是禁忌癥，只要通過(guò)定期的術(shù)后護(hù)理和強(qiáng)烈的依從性來(lái)保持眼部健康。264,339,361 漸進(jìn)附加隱形眼鏡也可用于視力矯正，但與隱形眼鏡矯正相比，這種隱形眼鏡的長(zhǎng)期、有臨床意義的近視控制效果較小，但在特定人群中除外。
雙焦眼鏡鏡片可能是長(zhǎng)期治療的好方法。362363一項(xiàng)研究顯示，兒童戴漸進(jìn)式隱形眼鏡1年，然后改用單光眼鏡1年，沒(méi)有出現(xiàn)反彈。143對(duì)于近視眼控制，軟性隱形眼鏡沒(méi)有反彈效應(yīng)。364
依從性和安全性問(wèn)題可能需要改變治療方式或停止治療。視覺(jué)副作用耐受性差也可能促使近視控制治療的停止或改變。339
綜上所述，戶(hù)外時(shí)間是最有希望的干預(yù)方法。有一致的證據(jù)表明，使用阿托品滴眼液可減緩近視發(fā)展，而阿托品的最佳濃度以及阿托品滴眼液與光學(xué)設(shè)備聯(lián)合使用的價(jià)值仍有待充分探討。也有證據(jù)表明，軟性多焦點(diǎn)隱形眼鏡、角膜塑形鏡和新型多焦點(diǎn)眼鏡可以控制近視。信息是不斷發(fā)展的，因此與同行評(píng)議的文獻(xiàn)中發(fā)表的研究保持同步是很重要的。
